SERRANO REY CREDIT CARD AUTHORIZATION
DATE: _____________
ORDER# : _____________
Fecha Numero de Orden
NAME ON CREDIT CARD:
_________________________________________________________________
Nombre como aparece en la tarjeta de
credito
COMPANY NAME:
________________________________________________________________________
Nombre de la compaņia
TYPE OF CREDIT CARD: (Mark One) VISA
AMERICAN EXPRESS MASTERCARD
DINERS
Tarjeta de credito (Circular Una)
CREDIT CARD BILLING ADDRESS:
___________________________________________________________
Direccion del extracto de cuenta de la tarjeta
___________________________________________________________
PHONE # : __________________________
Numero de Telefono que aparece en la tarjeta de credito
CARD HOLDER PHONE # : __________________________
Telefono del portador
CREDIT CARD ACCOUNT NUMBER: __________________________
Numero de tarjeta de credito
IF AMEX : THE 4 DIGITS SECURITY CODE ON
THE FRONT OF THE CARD #:_________
Si es Amex: Los 4 Digitos del
codigo de seguridad que estan cerca al numero de su tarjeta.
IF VISA or MASTERCARD: THE LAST 3
DIGITS ON THE BACK OF THE CARD NEXT TO YOUR SIGNATURE #:_______
Si es Visa o MasterCard: Los
ultimos 3 digitos de seguridad detras de la tarjeta cerca a la
firma.
EXPIRATION DATE: _____________
Fecha de expiracion en la tajeta
TOTAL AMOUNT OF SALE: $ _____________
Total a cobrar que autorizo en mi tarjeta
I, ____________________ AUTHORIZE SERRANO REY ENTERPRISES, INC., TO DEBIT MY CREDIT CARD
(PLEASE PRINT NAME)
Yo,____________________ Autorizo a Serrano Rey Enterprises, Inc. a debitar de mi tarjeta de credito
(Escribir Su Nombre)
ORDER # : _____________
MERCHANDISE TYPE: __________________________
Numero de orden
Tipo de mercancia o repuesto que esta comprando con esta tarjeta
FOR THE AMOUNT SHOWN ABOVE AND I ASSUME FINAL RESPONSIBILITY FOR THESE CHARGES.
Me hago totalmente responsable por la cantidad debitada de mi tarjeta por dicha compra
SIGNATURE OF CREDIT CARD HOLDER: ____________________________________________________
Firma autorizada en la tarjeta de credito
*PLEASE ATTACH A FRONT AND BACK COPY OF THE AUTHORIZED CREDIT CARD & ID
*Por favor enviar copia de la tarjeta de credito de los dos lados y forma de identificacion de el dueņo de la tarjeta que este utilizando
para hacer esta compra
POR FAVOR LLENE LA FORMA IMPRIMIRLA Y MANDAR VIA FAX AL 1 (305) 436-1004
PLEASE FILL OUT THEN PRINT AND FAX IT US BACK AT 1 (305) 436-1004
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