SERRANO REY CREDIT CARD AUTHORIZATION



DATE: _____________                                                                             ORDER# : _____________
Fecha                                                                                                          Numero de Orden

NAME ON CREDIT CARD: _________________________________________________________________
Nombre como aparece en la tarjeta de credito

COMPANY NAME: ________________________________________________________________________
Nombre de la compaņia

TYPE OF CREDIT CARD: (Mark One)      VISA     AMERICAN EXPRESS     MASTERCARD     DINERS
Tarjeta de credito (Circular Una)

CREDIT CARD BILLING ADDRESS:    ___________________________________________________________
Direccion del extracto de cuenta de la tarjeta                  
      
                                                    ___________________________________________________________

PHONE # : __________________________
Numero de Telefono que aparece en la tarjeta de credito 

CARD HOLDER PHONE # : __________________________
Telefono del portador 

CREDIT CARD ACCOUNT NUMBER: __________________________
Numero de tarjeta de credito 

IF AMEX : THE 4 DIGITS SECURITY CODE ON THE FRONT OF THE CARD #:_________
Si es Amex: Los 4 Digitos del codigo de seguridad que estan cerca al numero de su tarjeta.
 
IF VISA or  MASTERCARD: THE LAST 3 DIGITS ON THE BACK OF THE CARD NEXT TO YOUR SIGNATURE #:_______
Si es Visa o MasterCard: Los ultimos 3 digitos de seguridad detras de la tarjeta cerca a la firma.

EXPIRATION DATE: _____________
Fecha de expiracion en la tajeta 

TOTAL AMOUNT OF SALE: $ _____________
Total a cobrar que autorizo en mi tarjeta 

I, ____________________ AUTHORIZE SERRANO REY ENTERPRISES, INC., TO DEBIT MY CREDIT CARD 
         (PLEASE PRINT NAME)

Yo,____________________ Autorizo a Serrano Rey Enterprises, Inc. a debitar de mi tarjeta de credito
           (Escribir Su Nombre)

ORDER # :
_____________                                 MERCHANDISE TYPE: __________________________
Numero de orden                                                                      Tipo de mercancia o repuesto que esta comprando con esta tarjeta

FOR THE AMOUNT SHOWN ABOVE AND I ASSUME FINAL RESPONSIBILITY FOR THESE CHARGES.
Me hago totalmente responsable por la cantidad debitada de mi tarjeta por dicha compra

SIGNATURE OF CREDIT CARD HOLDER: ____________________________________________________
Firma autorizada en la tarjeta de credito

*PLEASE ATTACH A FRONT AND BACK COPY OF THE AUTHORIZED CREDIT CARD & ID
*Por favor enviar copia de la tarjeta de credito de los dos lados y forma de identificacion de el dueņo de la tarjeta que este utilizando 
para hacer esta compra



POR FAVOR LLENE LA FORMA IMPRIMIRLA Y MANDAR VIA FAX AL 1 (305) 436-1004
PLEASE FILL OUT THEN PRINT AND FAX IT US BACK AT 1 (305) 436-1004